個人及團體入會申請書(含信用卡授權書、匯款帳戶)

中華民國臺北市立中正高級中學校友總會

【個人會員】入會申請書

姓名		性別		出生年月日
身分證 統一編號		通訊 住址
電話	(O)               (H)			學歷
手機				電子郵件
服務 單位				入學年度
審查 結果	□准予入會 □歉難同意（原因：　　　　     　）			會員證號碼
身分識別	⃝學生會員     ⃝個人會員   ⃝贊助會員   ⃝榮譽會員   ⃝母校退休教職員工
申請人：             （簽章） 中華民國年月日

填妥後請傳真(02)2823-4618或郵寄至會址(112臺北市北投區文林北路77號)，為確保傳真成功，有勞您來電(02) 2823-4811分機101確認，謝謝您。

繳交校友總會入會費、常年會費方式說明

一、利用信用卡捐款授權書(可單筆或每月)

二、利用劃撥匯款

戶名：中華民國臺北市立中正高級中學校友總會

帳號：005臺灣土地銀行 1600石牌分行  16000 1000 877

中華民國臺北市立中正高級中學校友總會

【團體會員】入會申請書

團體 名稱					地址					公司 電話
負責人	姓名		會員代表	姓名	性別	出生 年月日	職稱	聯絡電話		電子郵件
								(O) (H) 手機:
成立日期		成員人數		證照字號		發證 機關	業務項目
審查 結果	□同意入會 □歉難同意（原因：　　　　　　　　　　　　）								會員證 號碼
申請團體： 負 責 人：　　　          （簽章） 中華民國年月日

填妥後請傳真(02)2823-4618或郵寄至會址(112臺北市北投區文林北路77號)，為確保傳真成功，有勞您來電(02) 2823-4811分機101確認，謝謝您。

繳交校友總會入會費、常年會費方式說明

一、利用信用卡捐款授權書(可單筆或每月)

二、利用劃撥匯款

戶名：中華民國臺北市立中正高級中學校友總會

帳號：005臺灣土地銀行 1600石牌分行  16000 1000 877

中華民國臺北市立中正高級中學校友總會

信用卡捐款授權書

NO.                        電腦單號:     　　　　　             填表日期：民國　　 年　 　 月    　日　

捐款人基本資料

姓　名

E-mail

電　話

(日)

(夜)

(行動)

身份證字號(公司統編)

地　址

□□□     縣      市(區)        路(街)    段    巷    弄    號    樓   室   (郵遞區號)      (市)     鄉(鎮)        村

捐 款 資 料

捐款用途 (請勾選)

□入會費　　□常年會費　　　□贊助捐款

捐款金額：　　　萬　　　仟　　　佰　　　元正（金額請用大寫） 類　　別:　□單筆　　□每月 起始日期: 民國　　　年　　　月　　　終止日期:民國　　　年　　　月(可免填)

※      捐款是否對家人保密嗎?  　□否 　□是

收據資料(若不寄可免填)

收據處理： □每月開　□年底累開　□不寄 收據抬頭(同捐款人可免填) □同持卡人　□指定　　　                               　　　　 收據寄送地址(若同上地址可免填)

持卡人資料

姓名:

身份證字號：

卡別：□ VISA   　□ MASTER   　□ 聯合信用卡

發卡銀行（請填寫）：

卡號：　　　-　　　-　　　-　　　有效期限： 　  (月)/　   　 (西元年)止

持卡人簽名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　(簽名須與信用卡相同)

審核使用欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　建立日期:

重要說明：本會收據可供年度綜合所得稅申報列舉扣除額。